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1. Définition
La chirurgie réfractive peut corriger rapidement et avec une très grande sécurité la plupart des troubles de la vision, en particulier la myopie, l’hypermétropie, et l’astigmatisme, ainsi que certains cas de presbytie.
2. Traitement
2.1 Correction chirurgicale : Myopie, astigmatisme et hypermétropie
Les différentes techniques de chirurgie réfractive permettent la focalisation de la lumière sur la rétine en modifiant la convergence intra-oculaire de la lumière, la courbure et/ou la forme de la cornée. En cas de myopie cette dernière est ainsi aplatie pour diminuer son pouvoir de focalisation ; en cas d'hypermétropie elle est au contraire bombée pour augmenter le pouvoir de focalisation ; enfin en cas d'astigmatisme les différentes techniques disponibles ont pour but d'améliorer la sphéricité cornéenne. A titre d'exemple le traitement au laser excimer peut aujourd’hui dans de nombreux cas être spécifiquement adapté à la morphologie particulière de chaque cornée, qu’il s’agisse de sa courbure, de son épaisseur, ou de ses micro-irrégularités (encore appelées aberrations).
Il est important d'évoquer le problème des aptitudes professionnelles : en effet le fait d'avoir récupéré une acuité visuelle normale ou quasi normale après intervention chirurgicale ne vous ouvre pas toutes les portes, en particulier lorsqu'il s'agit d'un poste de sécurité. Les réglementations concernant chaque profession sont continuellement modifiées. Il est donc impératif que vous vérifiez vous-même auprès de l'administration concernée si une intervention de chirurgie réfractive est acceptée (armée, gendarmerie, marin, pompier, SNCF, transports aériens, transports maritimes, transports fluviaux, etc...).
LA PHOTO-KÉRATECTOMIE RÉFRACTIVE SUPERFICIELLE AU LASER EXCIMER (PRK) :
Guidé par ordinateur, le laser excimer consiste en un très puissant faisceau de lumière ultraviolet capable d'aplatir la cornée pour traiter la myopie, de la faire bomber pour traiter une hypermétropie, ou d'améliorer sa sphéricité pour traiter un astigmatisme.
L'intervention se déroule sous anesthésie locale et sa durée ne dépasse en général pas vingt minutes. Après pelage du revêtement cornéen, l'application du faisceau laser dure quelques minutes. Le parfait centrage du traitement est réalisé automatiquement à l'aide d'une caméra infrarouge. Des douleurs postopératoires sont fréquemment observées pendant vingt-quatre à quarante-huit heures. Un traitement local par collyres est prescrit pendant quelques semaines à quelques mois selon le résultat visuel obtenu.
La récupération d'une vision nette est obtenue avec un délai de plusieurs semaines. Dans de rares cas une retouche est nécessaire pour traiter les problèmes suivants : décentrement (risquant d'entraîner des sensations de diplopie et/où d'éblouissement lorsqu'il est suffisamment conséquent), sous correction, sur correction, enfin excès de cicatrisation se traduisant par des opacités cornéennes (haze) pouvant limiter le degré de récupération visuelle et entraîner une réapparition du problème réfractif préopératoire. A la différence de la kératotomie radiaire autrefois pratiquée, la photokératectomie réfractive au laser excimer ne fragilise pas le globe oculaire et ne contre-indique ainsi pas la pratique d'une activité sportive même violente.
LASIK :
Il s'agit d'une technique mixte combinant chirurgie et laser excimer, et qui est destinée aux myopies ou hypermétropies plus fortes, éventuellement accompagnées d'un astigmatisme.
L'intervention est réalisée sous anesthésie locale, en ambulatoire et sa durée dépasse rarement trente minutes. A l'aide d'un laser femtoseconde, le chirurgien crée un volet à l'intérieur de la cornée, ce qui va permettre de réaliser un traitement au laser excimer non plus en surface mais au sein même de l'épaisseur cornéenne. Le laser femtoseconde remplace aujourd’hui avec sécurité et précision les microkératomes mécaniques encore utilisés il y a quelques années. Le volet cornéen est alors replacé en fin d'intervention et adhère immédiatement à la couche profonde de la cornée. Aucune suture n'est nécessaire. Dans de très rares cas, la découpe du volet cornéen est irrégulière, incomplète, ou au contraire totale, ce qui rend impossible la poursuite de l'intervention; le volet est alors simplement repositionné avec ou sans suture, sans traitement au laser excimer, et l’œil revient à son état visuel antérieur ; un nouvel essai peut alors être effectuée au bout de quelques mois. Un traitement postopératoire local est prescrit pendant quelques semaines. La récupération visuelle est plus rapide, dépassant rarement 24 à 48 heures. Les douleurs postopératoires sont plus faibles, hormis la sensation de corps étrangers pouvant durer quelques jours.
Là encore une retouche est parfois nécessaire au bout de quelques mois pour traiter un décentrement, une sur ou une sous correction ; dans ce cas il suffit de soulever le volet initialement réalisé, de faire une application de laser excimer, et de repositionner le volet cornéen.
Dans de très rares cas, peuvent migrer dans l'interface des cellules provenant du revêtement cornéen ainsi que des débris, avec possible retentissement sur le résultat visuel final. Une retouche est là encore nécessaire : le volet cornéen initial est soulevé, l'interface est nettoyée, et le volet réappliqué.
EPILASIK et LASEK :
Il s'agit d'une technique combinant également chirurgie et laser excimer, et qui est destinée aux myopies ou hypermétropies plus fortes, éventuellement accompagnées d'un astigmatisme. Le capot réalisé est plus fin que pour dans le cas d'un LASIK. Cette technique qui s'adresse à des cornées minces est en fait très proche dans son déroulement et dans le délai de récupération visuelle de la PRK.
ANNEAUX INTRA-CORNÉENS :
D'introduction récente, les anneaux intra-cornéens ou demi-segments, permettent de corriger des myopies faibles. Dans un avenir très proche ils permettront également la correction de faibles astigmatismes et de faibles hypermétropies. Deux arcs de Plexiglas transparent sont chirurgicalement introduits dans la cornée , modifiant sa courbure afin de corriger l'erreur réfractive. L'intervention et les suites opératoires ne sont pas douloureuses.. Comme toute technique, ce type de chirurgie présente un risque infectieux minime, et peut également conduire dans quelques cas à une intolérance aux matériaux mis en place.
L’intérêt majeur de cette technique réside dans sa réversibilité. Un jeune myope opéré devenant ultérieurement presbyte à l'âge de 45 ans pourra s'il le souhaite retrouver sa myopie initiale et par conséquent l'usage d'une faculté de vision de près sans correction.
IMPLANTS INTRA-OCULAIRES :
Les fortes myopies et hypermétropies peuvent être traitées par l'utilisation d'implants intra-oculaires. Il s'agit d'une lentille additionnelle que l'on place à l'intérieur de l’œil, en avant du cristallin humain ou après son extraction et qui va corriger l'erreur réfractive. La puissance de l'implant est choisie en fonction de la correction recherchée ; la précision du résultat est excellente.
La taille et la puissance de l''implant sont déterminées sur mesure,au cas par cas, en fonction des mesures pré-opératoires réalisées.
L'intérêt de cette technique est également la réversibilité et la possibilité de recourir plusieurs années après à un autre type de chirurgie si les besoins s'en faisaient sentir.
2.2 Correction chirurgicale de la presbytie
Les premières techniques opératoires concernant la presbytie se développent depuis peu.
Elles reposent sur la réalisation au laser excimer d'une bascule chirurgicale (l'oeil directeur est corrigé de loin, l'autre de près), sur le remplacement du cristallin par une lentille intra-oculaire multifocale, et sur la réalisation de sillons intra-cornéens concentriques au laser Intracor.
La technique IntraCOR permet de remodeler la cornée par le laser femtoseconde (Technolas) pour contrecarrer la presbytie. C'est une des toutes premières applications thérapeutiques du laser femtoseconde.
C'est une Kératectomie intrastromale circulaire. 5 à 6 cercles sont crées autour de la zone optique (2 à 3 mm) et déterminent un effet de bombement sans ablation en lames de tissu cornéen. La chirurgie est purement intra-cornéenne. On évite donc l’étape de la découpe du volet nécessaire pour le lasik et l’effraction de la membrane de Bowman induit par le laser excimer de surface.
Descriptif
Ce procédé moderne a été développé par le laboratoire Technolas™ Perfect Vision. Cette technique est utilisée par Luis Ruiz (Institut Baraquer) depuis maintenant 4 ans. Ses résultats publiés montrent une stabilité dans le temps. Les essais cliniques débutés en Allemagne, en Afrique du sud et en Turquie sont terminés et la méthode arrive dans tous les pays.
La Clinique de la Vision débute le procédé début en octobre 2009 sur le laser Technolas 520 à fréquence doublée (80) marquage CE en 2009.
Le traitement est rapide : 10 secondes. Il est indolore. Les soins postopératoires sont simples.
Actuellement, cette technique ne s'applique qu'à certains patients ne présentant quasi uniquement que des troubles de la vision de près (presbytes emmétropes), ainsi qu'à de toutes petites hypermétropies et de très faibles astigmatismes.
Le bombement cornéen central induit permet de corriger en moyenne 2.5 D de presbytie. Tous les patients souhaitant supprimer leur correction de près peuvent se faire opérer quel que soit leur âge. Une légère correction lunettes complémentaire peut être nécessaire avec le temps pour la lecture très prolongée ou si les conditions lumineuses ne sont pas bonnes.
La récupération visuelle débute dès le lendemain. La vision de près est vite nettement améliorée. La vision de loin peut être légèrement pénalisée pendant quelques semaines ou mois ; c’est pourquoi il peut être préférable de ne pas opérer les 2 yeux le même jour et l'œil dominé est habituellement celui qui est retenu.
Cela réduit les risques et complications éventuelles postopératoires dus aux autres techniques plus invasives. Le confort postopératoire est aussi grandement amélioré. Le procédé est universel et consiste à créer des cercles concentriques uniquement en plein stroma cornéen. Ce principe de correction permet de corriger la vision de près tout en conservant une assez bonne vision de loin dans la grande majorité des cas. Les premiers résultats sont très prometteurs et induisent moins de sécheresse oculaire que les autres chirurgies laser.
Technique
2 étapes sont nécessaires : le centrage puis le laser.
Le point crucial est le centrage des anneaux puisque la zone optique de traitement est très réduite. Tout décentrement peut induire des effets secondaires à type de halos, de réduction de l’effet réfractif et parfois de baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée. Le repérage et le pointage sont sous un microscope.
Le déroulement du laser est simple : un cône stabilise le globe puis l’effet est délivré. Une coque de protection et des lunettes sont remises. Des collyres devront être instillés quelques jours. Comme toutes les chirurgies au laser la technique est irréversible et définitive.
Par la suite
Ultérieurement comme toutes les chirurgies réfractives au laser il sera possible de se faire opérer de la cataracte si nécessaire. Le choix de l’implant sera alors finement évalué. Il faudra calculer la puissance de l’implant pour obtenir une bonne vision de loin puisque la multifocalité de la cornée persistera après l’intervention de cataracte et permettra de conserver une bonne vision de près.
Dans un futur proche l’INTRACOR™ sera proposé aux patients ayant déjà été opérés de laser et également aux patients ayant déjà été opérés de cataracte et ayant une bonne vision de loin.
Dès l’année prochaine on attend une approche étendue aux myopes et astigmates.
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